La réforme du financement des structures de soins de suite : un premier pas vers la transformation du système de santé

Après la mise en place de la T2A dans les établissements MCO en 2004, c’est aujourd’hui au tour des structures de Soins de Suite et de Réadaptation d’observer une réforme de leur financement. Qu’est-ce que la Dotation Modulée à l’Activité ? Quels sont les freins à sa mise en place ? Quel est l’impact de cette réforme pour les établissements SSR en 2018 ? C’est ce que la division Santé de CMI décrypte pour vous dans cet article.

 

C’est en 2004 qu’a été introduite la célèbre réforme de la tarification à l’activité (ou T2A) dans l’ensemble des hôpitaux français pour leurs activités de MCO (Médecine – Chirurgie – Obstétrique) qui vise à relier les recettes des établissements à leur activité réelle. Avant cette date, les établissements publics MCO étaient financés par une dotation globale « historique », qui n’était pas directement dépendante de leur niveau d’activité. Le système de financement par dotation, toujours présent dans les établissements de SSR, est remis en cause depuis de nombreuses années. Les réformes tardent cependant à se mettre en place.

 

Une mise en place progressive de la réforme de la DMA, intégrant pour la première fois une logique d’efficience dans les financements accordés aux établissements SSR

Depuis 2015, l’évolution des modalités de financement des établissements SSR est un sujet brûlant. Le périmètre et les modalités de mise en œuvre de cette réforme ont largement évolué ces dernières années, alors que la cible d’application totale de la DMA est pour l’instant maintenue à 2022.

Concrètement, la réforme de la DMA prévoit de faire évoluer le financement des établissements SSR vers un financement composé de quatre volets :

  • Un volet « Activité », constitué :
    • d’une dotation socle basée sur l’activité réalisée dans l’établissement au cours des deux années précédentes,
    • et d’un financement à l’activité réelle (chaque séjour de l’année en cours étant pris en compte) ;
  • Un volet « Plateaux techniques spécialisés », permettant de compenser les surcoûts induits par certains plateaux techniques spécifiques et coûteux ;
  • Un volet « Molécules onéreuses », sur le modèle de la « Liste en sus » existant pour les établissements MCO ;
  • Un volet « MIGAC/MERRI », correspondant à des dotations pour des missions spécifiques exercées par les établissements. De nouvelles « MIG » ou Mission d’Intérêt Général ont ainsi été créées (ex : MIG unités cognitivo-comportementales, MIG équipes mobiles SSR…).

 

Cette évolution du financement vise à intégrer une logique d’efficience dans les modalités de gestion des établissements, en reliant en partie les recettes au niveau et à la typologie d’activité effectivement réalisée par l’établissement. L’objectif recherché est d’aboutir à une plus juste allocation des ressources mises à disposition par les établissements.

Néanmoins, le modèle n’évoluera pas vers un « tout T2A ». Ainsi, la partie socle du compartiment « Activité » a vocation à limiter la variabilité des recettes perçues, sans revenir aux défauts d’une dotation globale.

 

Tandis que la réforme de la DMA se concrétise, des réflexions sont en cours pour faire évoluer le système de la T2A pour les établissements MCO

Avec un recul d’une quinzaine d’années sur sa mise en place, le modèle de financement à l’activité tel qu’il a été mis en place en MCO atteint ses limites. La T2A, qui a permis dans un premier de temps d’améliorer l’efficience des établissements publics de santé, notamment au travers d’une approche médico-économique, est aujourd’hui largement critiquée et remise en question. En effet, la T2A entraîne ce que certains appellent une « course à la rentabilité », avec parfois des dérives pouvant conduire les établissements à privilégier les activités plus rémunératrices au détriment des activités moins « techniques » et donc moins « rentables ». Le rapport Véran (L’évolution des modes de financement des établissements de santé, Une nouvelle échelle de valeur) publié en 2017 par le Dr Olivier Véran, pointe l’écart qui existe actuellement entre le mode de financement des établissements, les besoins de la population et l’évolution des modes de prises en charge (avec une augmentation des maladies chroniques prises en charge en ambulatoire). La T2A doit évoluer pour intégrer des éléments de financement liés à la qualité et à la pertinence des soins délivrés dans le cadre d’épisodes de soins où interviennent des acteurs et des structures de statuts différents. Le financement et les rémunérations des parcours de soins sont l’un des cinq grands chantiers de la Stratégie de Transformation du Système de Santé, pour lequel CMI accompagne le Ministère en charge de la santé.

 

Des difficultés techniques ayant repoussé à plusieurs reprises la mise en œuvre de la réforme

La réforme de la DMA pose de plus de réelles difficultés, à commencer par le codage. En effet, si la T2A est pertinente dans les établissements MCO, c’est notamment parce que les médecins ont la possibilité de coder de manière très précise les actes ayant été réalisés sur le patient (près de 2500 Groupes Homogènes de Malades existent). A ce jour, le codage des séjours en établissement SSR ne permet pas d’être aussi précis et donc, de décrire en détail les activités réalisées afin d’avoir un financement adapté.

Des travaux importants sont en cours pour améliorer les outils dont disposent les établissements SSR, et en premier lieu la classification des séjours, ainsi que la qualité et l’exhaustivité des informations codées.

Pour ces raisons, la mise en place de la DMA prend plus de temps qu’initialement prévu. Afin de ne pas reproduire les erreurs du passé, l’application de la nouvelle tarification s’effectue selon des modalités transitoires, qui viennent d’être validées pour les deux prochaines années. En 2018, la part de DMA dans le financement des établissements est fixée à hauteur de 10%, avec, dans le cas d’une diminution du financement, une perte limitée à 1% des recettes perçues en 2017 sur la fraction de financement en DMA.

 

Les établissements SSR disposent du temps nécessaire pour s’adapter et anticiper la mise en place de la DMA

Le prolongement des dispositions transitoires représente une réelle opportunité pour les établissements SSR de s’adapter au nouveau modèle de financement. En effet, en 2018 comme en 2019, un « montant théorique annuel » correspondant à une dotation calculée sur la base de l’activité de l’année précédente sera notifié par l’ARS à chaque établissement, lui donnant une vision claire de son niveau de financement futur. Des transformations importantes peuvent et doivent donc être entreprises par les établissements SSR pour adapter leur gestion (financière, gestion de l’activité, gestion des ressources…).

Fort d’une expérience de plus de 15 ans auprès des établissements de santé, CMI est en mesure d’accompagner les établissements SSR dans leur transformation. Nous avons d’ores et déjà identifié des leviers qu’il est, à notre avis, indispensable d’actionner et de mettre en œuvre rapidement pour réussir cette transformation, comme par exemple :

  • La définition et le déploiement d’une démarche stratégique avec une vision à 5 ans,
  • L’instauration de processus de pilotage de l’activité,
  • La mise en place / l’adaptation des fonctions DIM (Direction de l’Information Médicale) et contrôles de gestion,
  • L’anticipation des impacts sur les capacités et ressources.

 

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